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Registro Campamento Tonalli

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* A. Paterno:

* A. Materno:

* Fecha de nacimiento (Por favor coloca el año con 4 digitos, ejemplo: 2012):

* Edad:

* Género

* Tipo de diabetes:

* Fecha de Diagnóstico de Diabetes (Por favor coloca el año con 4 digitos, ejemplo: 2012):

* ¿Has asistido anteriormente al camp tonalli?

* Tipo de sangre:

* ¿Por qué considera importante que su hijo asista al camp tonalli 2020?

* ¿Su hijo está interesado en asistir al campamento Tonalli 2020?

* El participante vive con:

* El participante vive en:

* Nombre complero de la madre:

Ocupación de la madre:

* Teléfono casa de la madre:

* Teléfono celular de la madre:

* Correo electrónico de la madre:

* Dirección domicilio de la madre

* Nombre complero del padre:

Ocupación del padre:

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* Teléfono celular del padre:

* Correo electrónico del padre:

* Dirección domicilio del padre:

* ¿En que institución dan seguimiento médico a su hijo?

* Nombre Completo del médico:

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