AMD
Solicitud de Membresía
 
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¿Vive con Diabetes?
 
* Si su respuesta anterior es afirmativa, cuál es tu tipo de diabetes:
 
* ¿En qué institución usted se atiende?
 
* ¿Usted está afiliado a alguna institución de seguridad social?
 
* ¿Usted forma parte de algún programa de asistencia social?
 
* ¿Cuál es tu último grado de estudios?
 
* ¿Cuántas personas dependen económicamente de usted?
 
* ¿Requiere de apoyo para la adquisición de la membresía AMD?
 
Anexar comprobante de pago
 
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Observaciones:
 
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