AMD
Solicitud de Membresía
 
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* Si su respuesta anterior es afirmativa, cuál es tu tipo de diabetes:
 
¿En qué institución usted se atiende?
 
¿Usted está afiliado a alguna institución de seguridad social?
 
¿Usted forma parte de algún programa de asistencia social?
 
¿Cuál es tu último grado de estudios?
 
¿Cuántas personas dependen económicamente de usted?
 
¿Requiere de apoyo para la adquisición de la membresía AMD?
 
Anexar comprobante de pago
 
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Observaciones:
 
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